[论文摘要]
题目 准分子激光角膜原位磨镶术治疗中、高度近视及散光的临床观察
作者 钟景贤 赵亚军 李凤轩 吴素峰 李玲 覃丽娜
目的 观察准分子角膜原位磨镶术治疗中、高度近视的临床疗效。
方法 将340例670眼近视患者按屈光度分为3组，A组为-3.00D~-6.00D，442眼；B组为：-6.10D~-10.00D，197眼;C组为-10.10D~-20.00D，31眼;3组均采用LASIK进行治疗，术毕时只滴一次典必殊眼液；术后于第一天、一个月进行随访，并对所有资料进行统计分析。
结果 术后一个月3个组的裸眼视力分别达到：1.2234±0.2921; 0.9203±0.3038; 0.6032±0.3946，各组均基本达到甚至超过术前最佳矫正视力；术前最佳矫正视力与术后一个月裸眼视力≥0.5和≥1.0的比率进行组间X2检验，除高度近视组P<0.000，其他各组P>0.05,差异无统计学意义。中度近视+散光158眼，术后一个月裸眼视力为1.1513±0.2121；高度近视+散光有128眼，术后1个月的视力0.9067±0.3681。
结论 LASIK可有效治疗中、高度近视及散光，视力恢复快能在短期内获得最佳矫正视力，手术的预测性和准确性好，是治疗近视的安全有效的方法。
[关键词] 准分子激光 角膜磨镶术 近视
[论文正文]
为了使更多的近视眼患者获得满意的治疗效果，达到手术快捷、恢复迅速和视物更加清晰。近一年多来，我院一直在跟踪、探索、收集各种屈光手术的相关资料中发现，准分子激光角膜原位磨镶术（LASIK），在计算机系统的控制下，对角膜组织进行切削的精度达到相当准确的高度，因而成为目前矫正中、高度近视安全、可靠的方法。由于该术式保留了角膜上皮细胞和前弹力膜，创伤小且恢复快，而深受广大近视患者的喜爱。为了观察LASIL治疗近视的临床效果，现将我院2001年8月~ 2002年月12月对中高度近视340例670眼，采用LASIK治疗临床研究的有关资料进行总结、分析报告如下：
1、资料和方法
1.1 病例 选择标准：近视-3.00D~-20.00D，散光在-600DC以内，矫正视力≥0.5；屈光度稳定一年或以上，无其他眼病、胶原性疾病、免疫性疾病等相关的全身性疾病；自志愿要求准分子手术近视患共340人670眼其中男134人261眼，女206人409眼，年龄最小18岁，最大40岁，平均年龄26.32±5.34岁；近视矫正-3.00 ~ -20.00DS；术前视力指数~0.3；有286眼为近视散光，占42.69%，散光矫正-0.5DC ~ -5.0DC，平均为-1.2132DC±1.1351DC。按屈光度分为3组，A组：为中度近视（-3.00 ~ - 6.00D）442眼；B组：为高度近视（-6.25 ~ -10.00D）197眼；C组：为超高度近视（-10.05 ~ -20.00）31眼。
1.2 仪器 采用日本尼德克公司生产的EC-5000CX型准分子激光器； OPD-SCAN准分子激光像差仪及MK-2000全自动板层角膜刀，配合原有的综合验光仪，进口角膜地形图仪、角膜测厚仪和A/B超、视野计等配套设施。
1.3 术前检查 （1）验光：包括扩瞳检影验光、自动验光和瞳孔恢复正常后的主观验光三个方面，以主观验光的屈光度作为手术标准；（2）远视力、最佳矫正视力和近视力；（3）裂隙灯检查和直接检查眼镜三面镜检查；（4）（N、C、T）测量眼内压；（5）超声角膜测厚：采用DGH-500型超声角膜测厚仪测量角膜中央厚度，取三次测量值的平均值作为角膜测量值。（5）角膜地形图：采用CT-1000型角膜地形仪进行检查。（6）角膜曲率；（7）角膜A/B超检查；（8）全自动视野计检查。
1.4 手术方法 （1）患者于手术前30分钟口服安定片5mg。按常规洗眼、消毒、铺巾，用眼垫遮盖非手术眼。（2）输入切削参数和检查激光输出能量。（3）在表面麻醉下施行手术。（4）用注射针头在颞侧角膜上皮划一水平线并用美蓝染色，作为检测角膜瓣复位是否准确的参考。（5）放置负压吸环，对准中心后开始吸引，用眼压计检查眼压是否达到65mmHg以上，若达不到上述标准，说明负压不完全，需重新放置。（6）以BSS液湿润角膜后，放置微型角膜刀，并开动角膜刀作角膜板层切开。（7）向鼻侧翻转角膜瓣，必要时用吸血海绵吸干创面过多的水分，以控制角膜基质面一定的含水量。（8）嘱患者注视机内目标光源，对焦和对准光学中心后，用准分子激光对角膜基质床进行切削。在切削过程中应不断地用吸血海绵控制切削面的含水量，并密切注意患者的配合情况。矫正散光时，用吸血海绵遮盖保护角膜瓣，以避免激光切削到角膜瓣的基质面。（9）切削完毕后，用冲洗针头将角膜瓣复位，并用BSS液在角膜瓣下仔细冲洗，注意避免异物在层间残留。（10）用吸血海绵从角膜瓣边缘吸出层间多余的水分，并按颞侧角膜上皮的标记使角膜瓣复位。（11）嘱患者瞬眼及转动眼球，再次确认角膜瓣附着牢固，无移位。（12）术毕，滴典必殊眼水和唯地息凝胶涂眼，包眼。
1.5 术后处理和随访 术后第一天解除眼包，自滴托百士眼药水，泪然滴眼液。角膜上皮细胞脱失者加用贝复舒眼液滴眼。于术后的第1天、1个月进行随访复查，现就术后1个月复查的完整记录进行总结。
1.6 统计学方法 所有资料输入电脑，并采用西安交通大学的NOSA统计分析软件包进行X2检验。
2、结果
2.1 术后视力 中高度近视术前与术后的视力情况见表1。
表1、术前矫正与术后裸眼视力情况
| 组别 | 眼数 | 术前 | 术后视力（裸眼） | 术后视力≥术前矫正视力（%） |
| 裸眼视力 | 屈光度 | 矫正视力 | 第一天 | 一个月 |
| -3.00~ -6.00D | 442 | 0.1203±0.0943 | -4.1391±1.3219 | 1.0610±0.1165 | 1.0680±0.3186 | 1.2234±0.2921 | 95.70 |
| -6.25~ -10.00D | 197 | 0.0572±0.0415 | -7.7946±1.0586 | 0.9964±0.2442 | 0.8432±0.3295 | 0.9203±0.3038 | 76.65 |
| -10.25~-20.00. | 31 | 0.02±0.0346 | -16.75±2.7207 | 0.5571±0.2507 | 0.5297±0.1134 | 0.6032±0.3946 | 70.97 |
2.2 X2检验 术前矫正视力与术后1个月裸眼视力的X2检验见表2。
表2、术前最佳矫正与术后一个月裸眼视力的X2检验
| 组别 | 眼数 | ≥0.5视力 | ≥1.0视力 |
| 术前矫正视力 | 术后裸眼视力 | X2值 | P值 | 术前矫正视力 | 术后裸眼视力 | X2值 | P值 |
| -3.00~-6.00 | 442 | 99.77% | 99.10% | 1.8102 | P>0.05 | 93.21% | 90.72% | 1.8531 | P>0.05 |
| -6.25~-10.00 | 197 | 96.45% | 92.89% | 2.4647 | P>0.05 | 85.79% | 62.06% | 29.0377 | P<0.000 |
| -10.10~-20.00 | 31 | 54.83% | 61.29% | 0.2650 | P>0.05 | 16.13% | 22.58% | 0.4133 | P>0.05 |
2.3近视+散光的术后视力 中度近视+散光158眼，术前柱镜平均为-0.8047DC±0.4294,术前矫正视力1.0645±0.1305；术后第一天视力为0.9887±0.3794;术后一个月裸眼视力为1.1513±0.2121；高度近视+散光有128眼，术前平均屈光度-1.1667DC,术前矫正视力1.0294±0.2592，术后第一天和1个月的视力分别为0.8741±0.3844、0.9067±0.3681。
2.4 术后并发症 术后大多数患者无明显不适，少数有轻微的异物感和流泪，4小时后症状自动消除。裂隙灯检查可见角膜瓣水肿极轻微，边缘不易分辨，荧光素染色阴性。极少数有角膜雾状混浊，1眼因不完全角膜瓣而终止手术，本资料中未遇到严重并发症。
3、讨论
角膜屈光手术在不断地发展，并逐步走向成熟，其主要的原因之一是由于仪器设备的先进性和手术者的熟练程度。尽管已有多种治疗近视眼的方法，如：放射状角膜切开术、自动板层角膜成形术PRK、前房人工晶体植入术和透明晶体吸出术等方式相继应用，其中PRK用于治疗各种近视效果较好，但在治疗高度近视时所出现的上皮下雾状混浊，目前尚未能完全解决［1］。
LASIK设计更为合理，其优点：（1）保留了角膜上皮和前弹力层的完整，对角膜正常生理结构无明显破坏；（2）无PRK后角膜上皮愈合反应，也无因此引起的角膜雾状混浊和明显的屈光回退；（3）可矫正的范围大；（4）术后视力恢复快，疗效较PRK稳定；（5）术后不需长期滴皮质类固醇眼液，大大减少类固醇性高眼压的发生率；（6）术后几乎无痛苦，患者容易接受；（7）对可欠矫可在短期内进行补充切削；（8）无PRK后引起的上皮愈合不良等并发症［2、3］。至于LASIK手术切削量的计划，有文献报道［4］术前确定的需要矫正柱镜低于-2.00者，采用等到量切削，高于-2.0D增加10%的切削量。我们选用日本生产的尼德克EC-5000CX准分子激光，OPD-SCAN像差仪器，手术者操作熟练，术中全程采用术前设计的手术切削量，由于电子计算机自动控制达到所需要的精度和准确性，手术稳定，预测性好。本研究结果显示：中度近视（-3.00D ~ -6.00D）术后第一天裸眼视力为1.069±0.1165,达到术前矫正视力；术后1个月裸眼视力为1.22,超过术前矫正视力15.31%；视力≥0.5与≥1.0分别为98.64%、89.82% 。高度近视（-6.00D~-10.00D）术后1个月裸眼视力为0.9203±0.3038,接近术前矫正视力，视力≥0.5与≥1.0的比率分别为92.89%、46.70%。各组术前与术后一个月裸眼视力≥0.5与≥1.0比率的各数值经统计学处理，X2检验，除中度近视≥1.0的比率P<0.000外，其他各组P>0.05,差异无统计学意义，说明术前设计与术中切削量与术后恢复的一致性，提示其预测性好外，还显示LASIK具有很高的手术精确度和可靠性。
LASIK也有一些潜在的威胁视力的并发症，如角膜瓣不规则或穿孔、脱失、角膜上皮植入、层间异物和感染等［2、6］。本文在手术早期限曾遇到1眼不完全角膜瓣，其原因是睑裂张开不够大，致使开睑器阻挡角膜刀行进，但未造成瓣的严重损坏，终止手术并将角膜瓣复位，待以后再进行二次手术。
另外，在手术后处理方法上也是LASIK优于其他角膜屈光手术方式。据报道[5］术后眼局部滴用皮质类固醇长达3个月~半年之久。长时间地使用皮质类固醇药物可导致激素性青光眼。本文病例仅在手术结束时滴一次典必殊眼液，而后均不使用皮质类固醇药物，从而大大减少类固醇性高眼压的发生率。经临床观察并未发现明显炎症反应病例，显而易见LASIK术后反应是极其轻微的。
LASIK是一种极其精细的手术，对中高度近视治疗满意，手术成功关键在于具有性能优良的仪器设备、手术熟练程度和手术技巧。对LASIK存在的一些并发症要引起足够的重视，对于切削的角膜如何进行修复，角膜瓣愈合牢固与否；角膜厚度的动态改变等仍需要深入研究和探讨。
[参考文献]
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